Zlomenina a poistné plnenie: Pravidlá výplaty úrazového poistenia

Pani Elena sa v zime pošmykla na zľadovatenom schodíku pred vlastným domom. Inštinktívne pred seba vystrela pravú ruku a pád stlmila, no ozvalo sa nepríjemné prasknutie a bolesť v zápästí bola okamžitá. Keď po šiestich týždňoch v sadre odoslala lekárske správy svojej poisťovni v očakávaní finančnej pomoci, prišlo jej prekvapivo nízke vyrovnanie s odôvodnením, že išlo len o neúplnú prasklinu kosti. Práve v takýchto chvíľach sa ukazuje, že zlomenina a poistné plnenie predstavujú tému plnú mýtov, skrytých zmluvných podmienok a prísnych pravidiel, ktorým väčšina ľudí porozumie až vtedy, keď je neskoro.

Mnoho poistencov predpokladá, že akonáhle majú uzavretú úrazovú poistku a lekár im potvrdí zlomenú kosť, poisťovňa automaticky preplatí každý jeden deň práceneschopnosti alebo pošle tisíce eur. Realita likvidácie poistných udalostí je však oveľa vecnejšia. Finančné vyrovnanie sa neriadi súcitom ani dĺžkou domáceho liečenia, ale presnými zmluvnými dojednaniami, oceňovacími tabuľkami a prísnymi lekárskymi nálezmi. Aby ste zbytočne neprišli o peniaze, na ktoré máte zákonný či zmluvný nárok, musíte presne poznať mechanizmus, akým poistitelia úrazy posudzujú.

Aké doklady poisťovňa reálne vyžaduje pri nahlásení zlomeniny?

Najrozšírenejším omylom poškodených býva presvedčenie, že na získanie peňazí stačí poslať prepúšťaciu správu z pohotovosti alebo potvrdenie o dočasnej práceneschopnosti. Komerčná poisťovňa však nie je sociálny úrad. V konaní o odškodnení je kľúčové preukázať, že išlo o úraz v zmysle poistných podmienok — teda o náhle, nepredvídané pôsobenie vonkajších síl — a že diagnóza je objektívne doložená modernou medicínskou technikou. Pokiaľ v dokumentácii chýba presná lokalizácia alebo obrazový dôkaz, zlomenina a poistné plnenie sa stávajú predmetom zdĺhavého dohadovania, ktoré často končí zamietnutím nároku.

Prvotné ošetrenie a prečo röntgenový popis nemožno vynechať

Základným kameňom každej úrazovej zložky je prvotný lekársky nález. Tento dokument musí pochádzať z ošetrenia, ktoré poistený vyhľadal bezprostredne po úraze, spravidla do 24 až 48 hodín. Posudkový lekár poistiteľa v ňom skúma mechanizmus úrazu: ako k pádu či nárazu došlo, aké vonkajšie sily pôsobili a či na tele vznikli viditeľné vonkajšie známky násilia, ako sú opuchy, hematómy alebo odreniny.

Druhým a úplne nevyhnutným dokumentom je popis röntgenovej snímky (RTG), prípadne nález z počítačovej tomografie (CT) či magnetickej rezonancie (MRI). Nestačí, ak traumatológ do textu správy napíše „podozrenie na fraktúru“. Poisťovňa vyžaduje oficiálny písomný záver rádiológa, ktorý presne špecifikuje líniu lomu, prítomnosť úlomkov (dislokáciu) alebo poškodenie kĺbovej plochy. Ak rádiologický popis chýba, likvidátor nemôže kosť zaradiť do správnej položky v oceňovacej tabuľke. Popri samotných úrazoch v bežnom živote vznikajú ťažké fraktúry aj pri dopravných nehodách, kde pri riešení nárokov spolujazdcov zohráva úlohu napríklad cena poistenia sedadiel v automobile.

Zoznam dokumentov potrebných k likvidácii poistnej udalosti

Predtým, ako odošlete hlásenie úrazu, skontrolujte si, či vaša zložka obsahuje všetky vyžadované materiály. Zanedbanie jedinej správy predĺži lehotu výplaty o celé týždne:

• Prvotný lekársky záznam z pohotovosti, chirurgickej alebo traumatologickej ambulancie s presným popisom úrazového deja.
• Popis zobrazovacieho vyšetrenia (RTG, CT, MRI) vyhotovený rádiológom, ktorý jednoznačne potvrdzuje porušenie celistvosti kosti.
• Záznamy z kontrolných vyšetrení, ktoré dokumentujú priebeh liečby, aplikáciu fixácie (sadra, dlaha, ortéza) či prípadný operačný zákrok (osteosyntézu).
• Správa o ukončení liečenia s finálnym zhodnotením stavu a funkčného obnovenia končatiny ošetrujúcim lekárom.
• Policajná správa alebo záznam o nehode, pokiaľ k úrazu došlo pri dopravnom incidente alebo za účasti tretej osoby.

Dokedy musíte zlomeninu nahlásiť a čo hrozí pri zmeškaní lehoty?

V praxi sa často stretávame s otázkou, dokedy je nutné úraz poisťovni oznámiť. V slovenskom právnom poriadku existuje dôležitý rozdiel medzi všeobecnou zákonnou povinnosťou a lehotami, ktoré si poisťovne určujú vo svojich zmluvných podmienkach. Podľa § 799 ods. 2 Občianskeho zákonníka je poistený povinný bez zbytočného odkladu oznámiť poistiteľovi, že nastala poistná udalosť. Zákon síce neuvádza konkrétny počet dní, no poistné zmluvy tento neurčitý pojem spresňujú. Spravidla ide o lehotu 15 dní pri udalostiach na území Slovenska a 30 dní, ak k úrazu došlo v zahraničí.

Zmeškanie tejto lehoty však automaticky neznamená zánik vášho nároku na peniaze. Zákon chráni klienta ustanovením, podľa ktorého môže poisťovňa poistné plnenie krátiť len vtedy, ak malo vedomé oneskorené nahlásenie podstatný vplyv na vznik poistnej udalosti, zväčšenie rozsahu jej následkov alebo na zistenie skutočného stavu veci. Ak ste teda boli hospitalizovaní a správu pošlete až po mesiaci, poisťovňa vám plnenie nesmie odmietnuť, pokiaľ je z lekárskych správ nespochybniteľné, kedy a ako k úrazu došlo. Pri nehodách na cestách, kde figurujú iné vozidlá, sa navyše uplatňuje prísnejší režim hlásenia škôd, pričom ak vinník nie je známy, poškodeným kryje ujmu na zdraví Poistný garančný fond spravovaný Slovenskou kanceláriou poistiteľov.

Prehľad zákonných a zmluvných termínov

Pre lepšiu orientáciu v spleti termínov uvádzame prehľad dôležitých lehôt, s ktorými sa poistenec pri úraze stretne:

Názov úkonu alebo lehoty	Časový limit	Právny alebo zmluvný základ	Dôsledok nedodržania
Nahlásenie poistnej udalosti v tuzemsku	spravidla do 15 dní	Zmluvné podmienky poistiteľa	Riziko krátenia, ak meškanie sťažilo vyšetrenie úrazu
Nahlásenie poistnej udalosti zo zahraničia	spravidla do 30 dní	Zmluvné podmienky poistiteľa	Vyžadovanie úradných prekladov a preverovanie
Žiadosť o preddavok na plnenie	po 6 mesiacoch od úrazu	Občiansky zákonník	Poistiteľ je povinný poskytnúť primeranú zálohu
Posúdenie trvalých následkov	spravidla 1 rok, max. 3 roky	Ustálená prax a Občiansky zákonník	Po 3 rokoch hrozí premlčanie nároku na plnenie
Nahlásenie škody z PZP v tuzemsku	do 15 dní	Zákon č. 381/2001 Z. z.	Riziko regresného vymáhania časti vyplatenej škody

Ak dopravnú nehodu zapríčiní iný vodič, zranený chodec či spolujazdec má nárok na náhradu škody na zdraví zo zákonnej poistky vinníka. V takýchto situáciách je dôležité vedieť, kto zaplatí škodu, ak vinník nemá poistku, aby ste nezostali bez finančných prostriedkov na nákladnú rekonvalescenciu.

Koľko peňazí dostanete za zlomenú kosť a ako sa počíta poistné plnenie?

Rozšíreným presvedčením medzi ľuďmi je predstava, že poisťovňa vyplatí peniaze za každý deň, ktorý človek strávi doma na péenke. To je však zásadný omyl. Komerčné poistenie funguje na základe vopred schválených oceňovacích tabuliek. Tieto tabuľky presne definujú maximálny počet dní alebo percentuálny podiel z poistnej sumy pre každú konkrétnu kosť v ľudskom tele. Ak máte zlomenú vretennú kosť s priemernou dobou liečenia stanovenou tabuľkou na 42 dní, no vaša ruka sa hojí komplikovane a maródujete 70 dní, poisťovňa vám v rámci denného odškodného preplatí len dohodnutý tabuľkový strop. Z tohto dôvodu nie je dĺžka pracovnej neschopnosti určujúca.

Pre správne finančné nastavenie zmluvy je nevyhnutné rozlišovať tri základné formy krytia, ktorými sa zlomenina a poistné plnenie v poistných zmluvách spravujú. Prvou je denné odškodné za dobu nevyhnutného liečenia, druhou je balík zlomenín s fixným percentuálnym plnením a treťou sú trvalé následky úrazu. Pri dennom odškodnom sa často vyžaduje minimálna doba liečby, najčastejšie 7 alebo 22 dní. Ak túto hranicu dosiahnete, poistné plnenie sa vypláca spätne od prvého dňa, avšak len do maximálneho limitu uvedeného v tabuľke.

Neúplné a otvorené zlomeniny: Kedy poisťovňa kráti polovicu?

Ďalším nepríjemným prekvapením býva rozdiel medzi úplnou a neúplnou fraktúrou. Ak na lekárskej správe nájdete latinské výrazy ako fissura (trhlina, naštiepenie) alebo infractio (nalomenie), podľa poistných podmienok takmer všetkých poistiteľov na trhu máte nárok len na 50 % poistného plnenia v porovnaní s úplnou zlomeninou rovnakej kosti. Poisťovne navyše toto polovičné plnenie podmieňujú tým, že prasklina musí byť jasne viditeľná na röntgene a musí byť liečená pevnou fixáciou.

Naopak, ak ide o závažnú otvorenú zlomeninu, kedy úlomky kosti preniknú cez kožu a hrozí infekcia mäkkých tkanív, oceňovacie tabuľky priznávajú dvojnásobok základného percenta. Pokiaľ pri jednej nehode utrpíte viacero zlomenín naraz, jednotlivé plnenia sa sčítavajú, avšak strop za jednu udalosť nesmie presiahnuť 100 % dojednanej poistnej sumy.

Typ poranenia a lokalizácia	Typické percento z poistnej sumy	Podmienka výplaty	Bežná mesačná cena pripoistenia
Ľahšie zlomeniny (prsty ruky, nosové kosti, rebrá)	5 % až 13 %	RTG nález, pevná fixácia alebo kľudový režim	Súčasť úrazových balíkov
Zlomeniny končatín a stavcov (predlaktie, predkolenie)	10 % až 50 %	Potvrdená dislokácia alebo repozícia úlomkov	Závisí od celkovej poistnej sumy
Ťažké devastačné stavy (fraktúra panvy, výmena kĺbu)	až 100 %	Operačné riešenie, dlhodobá imobilizácia	Kryté v plnom rozsahu sumy
Neúplná zlomenina (fisúra, infrakcia)	50 % sadzby danej kosti	Rádiologické potvrdenie a sadrová fixácia	Krátenie priamo z tabuľky
Pripoistenie denného odškodného (10 € / deň)	Denná sadzba do limitu tabuľky	Liečba presahujúca 7 alebo 22 dní	7 až 9,50 € mesačne
Trvalé následky úrazu (suma 20 000 € s progresiou)	Percento podľa rozsahu poškodenia	Ustálenie stavu spravidla po 1 roku	4 až 7 € mesačne

Keď motorista zaviní nehodu, pri ktorej dôjde k zraneniam a poškodeniu majetku, škody na vozidle pomáha riešiť najlacnejšie havarijné poistenie, zatiaľ čo ujma na zdraví posádky sa kryje z povinného ručenia alebo úrazových zložiek. Ak škoda na aute presiahne reálnu hodnotu vozidla, poisťovňa pristupuje k postupu, akým je vyčíslenie totálnej škody poisťovňou.

Posúdenie trvalých následkov po ustálení stavu

Mnoho seniorov sa domnieva, že akonáhle im lekár zloží sadru a kosť zrastie, môžu okamžite žiadať odškodnenie za trvalé následky. To je omyl. Trvalé následky úrazu sa neposudzujú hneď po zrastení kosti, ale až v momente, keď je zdravotný stav stabilizovaný a nemožno očakávať jeho ďalšie zlepšenie ani zhoršenie. V medicínskej a poistnej praxi je to spravidla jeden rok od úrazu.

Zákonná hranica podľa Občianskeho zákonníka stanovuje, že trvalé následky musia byť definitívne vyhodnotené najneskôr do troch rokov od vzniku úrazu. Ak je však zrejmé, že liečba a náročná rehabilitácia potrvajú dlho, poistený má podľa zákona právo požiadať po uplynutí šiestich mesiacov o primeraný preddavok na poistné plnenie. Ak vás zaujímajú podrobnosti o tom, ako posudkoví lekári merajú stratu hybnosti kĺbov a aké pravidlá platia pri násobení výplaty, prečítajte si, ako funguje progresívne plnenie pri trvalých následkoch v úrazových zmluvách.

Zlomenina krčka stehnovej kosti u seniora: Kde je hranica medzi úrazom a chorobou?

Jedným z najkritickejších momentov v úrazovom poistení seniorov je fraktúra proximálneho femuru, ľudovo nazývaná zlomenina krčka stehnovej kosti. Pre staršieho človeka ide o mimoriadne nebezpečný stav, ktorý si často vyžaduje totálnu endoprotézu a dlhé mesiace na lôžku. Z pohľadu likvidácie škôd však práve tu vzniká najviac sporov. Dôvodom je tenká hranica medzi skutočným úrazom a patologickou zlomeninou spôsobenou odvápnením kostí.

Poisťovne majú vo svojich zmluvných podmienkach striktnú výluku: neplnia za zlomeniny, ktoré vznikli v dôsledku vrodenej chyby, degeneratívneho ochorenia, nádoru alebo pokročilej osteoporózy bez adekvátneho vonkajšieho násilia. Ak senior s ťažkou osteoporózou urobí bežný krok na rovnej podlahe a oslabený krček kosti praskne pod váhou vlastného tela, z právneho hľadiska nejde o úraz, ale o dôsledok chronickej choroby. V takom prípade zlomenina a poistné plnenie nejdú dokopy a poistiteľ nárok bez milosti zamietne.

Úraz verzus chorobná príčina: Ako postupuje posudkový lekár

Aby bola fraktúra u staršieho človeka uznaná ako poistná udalosť, musí byť splnená podmienka úrazového deja. To znamená, že pádu musela predchádzať vonkajšia príčina — pošmyknutie na mokrej podlahe, zakopnutie o koberec, pád zo schodov či náraz. Posudkový lekár detailne skúma prvotný lekársky záznam. Ak ošetrujúci lekár zapíše, že pacientovi pri chôdzi náhle prišlo nevoľno, odpadol v dôsledku tlaku a následne spadol, poistiteľ môže plnenie zamietnuť s odôvodnením, že primárnou príčinou pádu bola vnútorná choroba, nie vonkajší úrazový vplyv. Podobne sa posudzujú aj kolízie v doprave, kde môže zavážiť náhla nevoľnosť za volantom a poistné plnenie.

Kritérium posúdenia	Úrazová zlomenina (Kryté poistením)	Patologická zlomenina (Výluka z plnenia)
Vyvolávajúci mechanizmus	Náhly pád, zakopnutie, pošmyknutie, vonkajší náraz	Bežný pohyb, rotácia tela, chôdza bez vonkajšieho podnetu
Sila vonkajšieho pôsobenia	Dostatočná na poškodenie aj zdravej kosti	Minimálna sila, na ktorú bežná kosť nereaguje fraktúrou
Stav kostného tkaniva	Normálna štruktúra alebo veku primeraná osteopénia	Ťažká demineralizácia, patologické ložisko, myelóm
Zápis v prvotnej správe	Jednoznačne popísaná vonkajšia mechanická kolízia	Popísané prasknutie pred pádom alebo strata vedomia
Predchádzajúce poškodenie	Časť tela pred úrazom plne funkčná	Orgán alebo kosť pred úrazom poškodená na 70 % a viac

Ak bola daná časť tela poškodená už pred vstupom do poistenia na 70 % a viac, poistné podmienky priznanie odškodnenia spravidla úplne vylučujú. Preto je dôležité pri uzatváraní zmluvy pravdivo uvádzať zdravotný stav a diagnózy, aby ste predišli budúcim sklamaniam.

Môže byť zlomenina zuba dôvodom na poistné plnenie?

Medzi poistencami sa často traduje, že akákoľvek zlomenina na tele je krytá úrazovou poistkou, a preto očakávajú odškodnenie aj pri odlomení zuba po zahryznutí do tvrdého jedla. Zuby však majú v poistných zmluvách úplne osobitné postavenie a vo väčšine prípadov predstavujú tvrdú zmluvnú výluku.

Základným pravidlom je, že odlomenie zuba pri konzumácii stravy (napríklad pri zahryznutí do kôstky v čerešni alebo kamienka v chlebe) sa nikdy nepovažuje za úraz. Poisťovne argumentujú tým, že žuvanie je bežný fyziologický proces a chýba tu prvok neočakávaného vonkajšieho násilia. Aby poisťovňa poškodenie chrupu vôbec posudzovala, zub musel byť poškodený priamym mechanickým nárazom zvonku — napríklad pri údere päsťou, páde tvárou na obrubník alebo pri náraze do volantu pri autonehode.

Aké poškodenia chrupu poisťovne nepreplatia?

Ani priamy náraz do tváre však nezaručuje, že vám poisťovňa vyplatí odškodnenie za každý poškodený zub. Poistné podmienky striktne vylučujú určité kategórie chrupu:

• Mliečny chrup u detí: Odlomenie alebo vybitie mliečneho zuba sa takmer bez výnimky neplní, keďže ide o dočasnú štruktúru, ktorú nahradí trvalý zub.
• Umelé zubné náhrady, mostíky a korunky: Ak náraz zlomí keramickú korunku, mostík alebo poškodí snímateľnú protézu, poistiteľ to hodnotí ako škodu na veci, nie ako úraz na tele. Úrazové poistenie protetické práce nekryje.
• Zuby oslabené kazom alebo zápalom: Pokiaľ zubný lekár v správe uvedie, že zub bol devitalizovaný (mŕtvy), mal rozsiahlu výplň alebo bol narušený hlbokým kazom, plnenie bude krátené alebo zamietnuté pre nedostatok pevnosti zuba pred úrazom.
• Výlučne trvalé a zdravé zuby: Plnenie za trvalé následky alebo z balíka úrazov je možné priznať len vtedy, ak náraz zlomí alebo vyrazí prirodzený, trvalý a pred úrazom plne vitálny zub.

Ak dôjde k vyrazeniu zubov pri zrážke s motorovým vozidlom na priechode pre chodcov, poškodený nemusí byť odkázaný na svoju úrazovú zmluvu. Všetky náklady na stomatologické rekonštrukcie, implantáty a bolesť je možné vymáhať priamo od vinníka nehody, pričom zákonné krytie zabezpečuje odškodnenie zrazeného chodca z povinného zmluvného poistenia motorového vozidla.

Ako funguje odškodnenie bolesti a čo robiť pri spore s poisťovňou?

Ak ste utrpeli zlomeninu cudzím zavinením — či už pri dopravnej nehode, ako chodec na neudržiavanom chodníku alebo pri výkone práce — vstupuje do hry zákonný mechanizmus náhrady škody na zdraví. Tento systém je úplne nezávislý od vašej súkromnej úrazovej poistky. Zatiaľ čo z vlastnej poistky čerpáte zmluvné plnenie, od vinníka alebo z jeho poistenia zodpovednosti máte zákonný nárok na náhradu za bolesť a náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia (SŠU).

Tento nárok sa riadi zákonom č. 437/2004 Z. z. Lekár pri ňom bodovo ohodnotí každé jedno poranenie podľa presných zákonných sadzieb. Každý bod má zákonom stanovenú peňažnú hodnotu, ktorá sa odvodzuje z priemernej mesačnej mzdy v hospodárstve Slovenskej republiky za predchádzajúci kalendárny rok. Pri ťažkých zlomeninách dosahuje bodové ohodnotenie stovky až tisíce bodov, čo predstavuje odškodnenie v tisíckach eur. Pri dopravných nehodách kryje tieto nároky povinné zmluvné poistenie motorového vozidla, kde zákon stanovuje garantované maximálne plnenie z povinného zmluvného poistenia na škody na zdraví až do výšky 6 450 000 eur na jednu škodovú udalosť. Pozor však na to, ak k nehode prispelo vaše vlastné neopatrné správanie — v takom prípade sa uplatňuje spoluzodpovednosť poškodeného za škodu, ktorá výslednú sumu pomerne zníži.

Špecifickým prípadom sú pracovné úrazy. Ak si zlomíte ruku pri plnení pracovných úloh, zamestnávateľ za vás odvádza úrazové poistenie do Sociálnej poisťovne so sadzbou 0,8 % z vymeriavacieho základu podľa zákona č. 461/2003 Z. z. V takom prípade máte nárok na úrazový príplatok k nemocenskému a pri trvalom poklese pracovnej schopnosti medzi 10 % až 40 % aj na jednorazové vyrovnanie.

Nesúhlas s verdiktom: Sťažnosť, finančný ombudsman a súdna cesta

Čo robiť, ak posudkový lekár vašu zlomeninu nesprávne zaradil do tabuľky, znížil priznané percentá alebo žiadosť rovno zamietol s poukazom na osteoporózu? Rozhodne neakceptujte prvý zamietavý list ako definitívny verdikt. Poisťovne často pracujú mechanicky a pri neúplných podkladoch volia pre seba najúspornejšie riešenie.

Prvým krokom je podanie písomnej reklamácie (odvolania proti rozhodnutiu o poistnom plnení). V nej vecne argumentujte, doložte doplňujúce stanovisko vášho ošetrujúceho traumatológa a žiadajte o prehodnotenie prípadu revíznym lekárom. Presný postup a argumentačné vzory nájdete v článku, ktorý vysvetľuje náležitosti reklamácie voči poisťovni. Pokiaľ poisťovňa na vašu sťažnosť odpovie negatívne alebo do 30 dní nezareaguje, môžete sa bezplatne obrátiť na Finančného ombudsmana pôsobiaceho pri Slovenskej asociácii poisťovní, prípadne podať podnet na Národnú banku Slovenska pre porušenie dohľadu nad finančným trhom. Poslednou inštanciou pri nevôle poistiteľa uznať objektívny nárok zostáva súdna cesta a vypracovanie nezávislého znaleckého posudku z odboru zdravotníctva.

Časté otázky o zlomeninách a poistnom plnení

Môžem dostať plnenie za zlomeninu súčasne z viacerých poistiek?
Áno. Úrazové poistenie je poistením obnosovým, nie škodovým. To znamená, že ak máte uzatvorené vlastné úrazové poistenie, skupinové poistenie v práci a navyše vám vznikol nárok z PZP vinníka nehody, môžete požiadať o plnenie z každej jednej zmluvy samostatne. Každý poistiteľ vám vyplatí plnú sumu podľa dojednaných podmienok.

Dostanem peniaze, ak som mal namiesto sadry len odnímateľnú ortézu?
Moderná medicína často nahrádza ťažkú sadru pevnou plastovou alebo dlahovou ortézou. Poisťovne ortézu uznávajú, avšak musí ísť o pevnú medicínsku fixáciu predpísanú lekárom, nie o elastickú bandáž z lekárne. V lekárskej správe musí byť výslovne uvedené, že ortéza nahrádza sadrovú fixáciu z liečebných dôvodov.

Prečo mi vyplatili odškodné len za 30 dní, hoci som mal nohu znehybnenú 60 dní?
Poisťovňa neprepláca skutočný čas fixácie, ale maximálny limit uvedený v oceňovacej tabuľke pre daný typ fraktúry. Ak tabuľka stanovuje strop na 30 dní, akékoľvek predĺženie liečby nad tento rámec sa v rámci denného odškodného neprepláca, pokiaľ nedošlo k preukázateľným medicínskym komplikáciám (napríklad k pakĺbu alebo nutnosti reoperácie).

Kryje poistka zlomeninu, ku ktorej došlo po požití alkoholu?
Požitie alkoholu patrí medzi najčastejšie dôvody krátenia alebo úplného zamietnutia poistného plnenia. Ak lekárska správa z pohotovosti obsahuje údaj o zápachu po alkohole alebo toxikologické vyšetrenie potvrdí prítomnosť alkoholu v krvi, poistiteľ má zákonné právo znížiť plnenie o 50 %, a v prípade, že opitosť bola priamou príčinou úrazu, nárok úplne odmietnuť.